尊敬的学院领导：
我是XX 级XX专业XX 班的学生。由于 (单位)，正式接纳我实习，特申请于XXXX年XX月XX 日离校自主实习，离校期间，我保证做到：
1、所学课程的内容通过自学完成，保证按时参加各门课程的考试、论文写作和答辩及填写实习日志等；并按时将在校外个人情况反馈给学校。
2、离校期间，认真遵守国家的法律、法规和单位的规章制度；维护学院的形象；如发生个人人身安全和伤害事故及给单位造成人身或财产损害的，本人自愿承担相应责任。
3、离校期间产生的各项费用由个人自理；
4、离校之前如期如数交齐学院的各项费用；
5、保证按时进行学籍注册，尤其是第五学期和第六学期的学籍注册；
6、随时保持与学校的联系，保证有重大事情随叫随到，如因联系不畅造成耽误学业的事件由个人承担责任。
7、所找实习单位的实习岗位是专业对口的岗位。
申请人（签字）：
申请人家长签字： 申请人长联系方式：
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